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¿Qué es?
La Menopausia se le conoce al cese total de la menstruación, y se caracteriza por una pérdida de la producción ovárica de estrógenos y la elevación subsecuente de gonadotropinas hipofisarias. Se antecede por un periodo denominado climaterio el cual es un periodo de transición o cambios fisiológicos debidos a la regresión de las funciones ováricas.
¿Cuándo se presenta?
La edad promedio de presentación de la menopausia ocurre entre los 45 y los 53 años, con una edad promedio en México de 49 años. El climaterio tiene una duración promedio de 4 años, y se puede caracterizar por disminución gradual en la duración del ciclo secundario a la reducción de la fase folicular del ciclo ovárico. Esta determinada genéticamente hay estudios que demuestran que no está relacionada con la edad de la menarca, el número de embarazos, uso de anticonceptivos, raza, estrato socioeconómico0 o Índice de masa corporal.
¿Cómo surge la menopausia?
La menopausia ocurre al disminuir la producción de estrógenos, la cual se ha demostrado ocurre varios años antes de la instalación de la menopausia como resultado de la disminución de los folículos ováricos. En la etapa embrionaria, alrededor de la semana 20, un feto femenino cuenta con aproximadamente 6 a 7 millones de ovogonias. Al nacer este número se reduce a aproximadamente 100,000. Al llegar la menarca y durante la etapa reproductiva, el número de folículos ováricos reduce significativamente, siendo aun mayor la pérdida después de los 40 años.
Pero… fisiológicamente,
¿Qué es lo que sucede?
Vamos a hablar de unas glicoproteína llamada Inhibina que se produce en las células de la granulosa del folículo en desarrollo durante la fase folicular del ciclo ovárico. La producción gonadal de la inhibina es estimulada por la secreción de FSH, y la inhibina suprime la producción hipofisaria de FSH a través de un sistema de retroalimentación directa.
La disminución de los folículos ováricos ocasiona una disminución de la producción de Inhibina ocasionando un incremento gradual en los niveles de FSH. Este incremento gradual de FSH inicia con una sobre activación en la producción de estrógenos. Pero con la perdida continua de folículos ováricos esta producción pronto comienza a declinar. Originando falla en el desarrollo endometrial y el cese de la menstruación. Esta disminución estrogénica ocurre únicamente 6 meses o 1 año antes de la menopausia.
Síntomas
La disminución en la producción de estrógenos durante la menopausia trae como consecuencia una serie de cambios los cuales se pueden incluir en el síndrome climatérico. Dentro de esta etapa podemos encontrar síntomas vasomotores, trastornos metabólicos, alteraciones en la libido o disfunción sexual, trastornos de la estática pélvica, sangrado anormales, alteraciones psicológicas y un incremento en el riesgo de osteoporosis, cáncer endometrial y cáncer ovárico.
Está demostrado que posterior a la menopausia existe un incremento en el peso corporal y en el porcentaje de grasa corporal. Así mismo se observa una redistribución de grasa corporal de la periferia hacia la región del abdomen. Esta redistribución de tipo androide aumenta el riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares.
En paciente postmenopáusicas la depleción de estrógenos conlleva a una deficiencia del colágeno de la dermis ocasionando una piel delgada y con menos elasticidad. Al mismo tiempo puede ocasionar atrofia del epitelio vaginal, causando síntomas vaginales como resequedad o pérdida de la lubricación vaginal, prurito, ardor, dispareunia, disminución de la elasticidad vaginal e incluso sangrado. Siendo esto un factor para la disminución del interés sexual. La reducción del colágeno en la fascia endopélvica de las paredes vaginales puede generar cistocele, rectocele o enteroceles. A nivel del trígono vesical la disminución de estrógenos produce cambios atróficos generando urgencia miccional, incontinencia urinaria, disuria, o nicturia.
El síntoma patognomónico de la menopausia es el llamado síndrome vasomotor que cursa con sudoraciones nocturnas, bochornos e insomnio. La descripción de un episodio de Bochorno incluye el inicio en forma de presión en la región cefálica que aumenta en intensidad hasta que ocurre una oleada de calor. Suele estar acompañada de palpitaciones y vasodilatación periférica. Esta oleada de calor se propaga hacia cuello tronco y extremidades, seguida por una sudoración de cabeza cuello y tórax.
El síndrome vasomotor es una ocasionado por una alteración en el centro termorregulador del hipotálamo secundario a la disminución de estrógenos. Lo cual ocasiona un incremento en la perfusión central seguida de un incremento de la temperatura corporal periférica con secreción de norepinefrina. Elevación de LH, Hormona adrenocorticotropica y cortisol. Estos cambios varían de persona a persona y puede durar unos años o pueden permanecer toda la vida.
Otros síntomas sistémicos pueden ser:
- Ansiedad
- Depresión,
- Irritabilidad
- Artralgias
- Mialgias
- Fatiga.
Aunque estos no están relacionados directamente con la reducción de los niveles estrogénicos. Sin embargo la disminución estrogénica si se asocia a alteraciones en facultades mentales superiores con ligera disminución cognoscitiva y riesgo a padecer Alzheimer. Así mismo trastornos de la atención, olvidos, dificultad para concentrarse o para la resolución de problemas.
La osteoporosis es una enfermedad progresiva del esqueleto caracterizada por la disminución en la densidad de los huesos. Al ocurrir una reducción importante de esta densidad se incrementa el riesgo de fracturas aun sin trauma. Es un enfermedad silenciosa que no muestra signos de alerta.
La osteoporosis se produce principalmente por un desequilibrio en la resorción y formación ósea simultánea. Durante la menopausia la reducción del estrógeno, disminuye la inhibición de la resorción ósea mediada por estrógenos sin el aumento compensatorio de la formación ósea, lo que contribuye a una degeneración acelerada del hueso cortical. En toda mujer en la menopausia se deben evaluar factores de riesgo, como raza, antecedentes familiares de osteoporosis, uso de corticoides, anticonvulsivantes, hipertiroidismo, anorexia, consumo de alcohol o café, tabaquismo o sedentarismo. El riesgo de fracturas secundarias a osteoporosis se puede determinar con la medición de la densidad mineral ósea a través de un densitometría. De las cuales se prefiere zonas como columna lumbar y cadera aunque también existe la medición en huesos periféricos como tibia o calcáneo.
Tratamiento
El tratamiento de la menopausia es muy variado y comprende desde la sustitución de la falta estrogénica que puede referirse como una terapia de reemplazo hormonal. Esta comprende terapia estrogénica, terapia estrogénica con progestina, moduladores de los receptores estrogénicos, andrógenos y algunas otras hormonas como la tibolona, la melatonina la progesterona y Dehidroepiandrosterona.
Existen 5 tipos de estrógenos utilizados en la terapia hormonal:
- Los estrógenos humanos como el 17-b estradiol o el estriol
- Los estrógenos conjugados como los estrógenos equinos
- Los estrógenos sintéticos los cuales son esterificados
- Los análogos sintéticos como el etinil-estradiol y el estropipato
- Los análogos sintéticos de estrógeno sin estructura molecular esteroide como los Fitoestrógenos.
La selección del tipo de terapia depende de diferentes circunstancias entre las cuales se encuentran la etapa del periodo reproductivo (perimenopausia, menopausia o postmenopausia); la edad, la ausencia o presencia de útero, factores de riesgo para cáncer mamario, cáncer endometrial; cáncer de ovario; enfermedad cardiovascular, tromboembolismo venoso o accidente vascular.
Existe también un tratamiento no hormonal y selectivo de acuerdo al manejo de los síntomas aislados. Para el tratamiento de los síntomas vasomotores se recomienda inicialmente hacer ejercicio, reducir el peso corporal, modificar hábitos en la alimentación, ejercicios de relajación y meditación.
El uso de fármacos selectivos como los estrógenos, la tibolona, la veralipridra, la venlafaxina y desvenlafaxina, la paroxetina y la Gabapentina. Así mismo existen tratamientos con terapias alternativas que comprenden el suo de medicina herbal como la Hierba de San Juan, la raíz de Cimifuga, el Ginsen, Dong Quai, Gingko Biloba y fitoestrógenos como las isoflavonas de soya.
Conclusión
Es importante mencionar que la paciente en la perimenopausia requiere participar en programas de detección oportuna de cáncer ginecológicos a través de su seguimiento ginecológico anual. Vigilancia de sangrados anormales, exploración y estudios adecuados en busca de problemas endometriales, ováricos y mamarios.
Debe tenerse cuidado en la elección de una terapia para el control de los síntomas que presente, sobre todo en aquellas que cuenten con contraindicaciones para una terapia de reemplazo hormonal. Recordemos cada paciente requiere de atención y cuidados diferentes para asegurar su calidad de vida y cabe mencionar que tiene el derecho a ser informadas y con base a esa información tomar una decisión acerca del tratamiento que le sea más conveniente.
